Kein Wirtschaftszweig ist arbeitsrechtlich so komplex wie das Krankenhaus. Chefarzt-Dienstverträge mit umsatzbeteiligungsabhängigen Vergütungsmodellen, die leidigen Fragen rund um den ärztlichen Bereitschaftsdienst, konfessionsgebundene AVR-Tarifverträge, die besonderen Anforderungen bei der Kündigung von Ärzten – all das erfordert spezialisiertes Fachwissen, das über das allgemeine Arbeitsrecht weit hinausgeht.
In diesem Artikel erhalten Sie als Krankenhausträger, Geschäftsführer oder Personalverantwortlicher einen fundierten Überblick über die wichtigsten arbeitsrechtlichen Themenbereiche im Krankenhaus (dazu unter 1. bis 4.) sowie Antworten auf häufige Fragen aus der klinischen Praxis (dazu unter 5.) und einen Überblick über relevante Rechtsprechung (dazu unter 6.).
Arztverträge – Besonderheiten und Gestaltungsspielräume
Arztverträge unterscheiden sich grundlegend von gewöhnlichen Arbeitsverträgen. Das beginnt bei der Statusfrage – Arzt oder leitender Angestellter? – und endet bei der Frage, welche Vergütungsbestandteile steuer- und sozialversicherungsrechtlich wie zu behandeln sind. Eine fehlerhafte Vertragsgestaltung kann für den Krankenhausträger erhebliche Haftungsrisiken begründen.
a) Statusfrage: Arbeitnehmer, leitender Angestellter oder freier Mitarbeiter?
Im Krankenhaus gibt es die gesamte Bandbreite: Assistenzärzte sind in aller Regel klassische Arbeitnehmer. Oberärzte können, müssen aber nicht leitende Angestellte im Sinne des § 5 Abs. 3 BetrVG sein – dies hängt von der konkreten Weisungsbefugnis und eigenverantwortlichen Entscheidungskompetenz ab. Chefärzte sind regelmäßig leitende Angestellte, was erhebliche betriebsverfassungsrechtliche Konsequenzen hat: Das Betriebsratsgesetz greift gegenüber leitenden Angestellten nur eingeschränkt. Eine arbeitsrechtlich korrekte Einordnung ist daher bereits vor Vertragsabschluss essenziell.
Gelegentlich versuchen Krankenhäuser, Ärzte als freie Mitarbeiter zu beschäftigen – etwa in der Notaufnahme oder im Bereitschaftsdienst. Hier besteht ein erhebliches Risiko der Scheinselbstständigkeit mit entsprechenden sozialversicherungsrechtlichen Nachforderungen. Die Deutsche Rentenversicherung prüft diese Konstellationen zunehmend aktiv.
b) Inhalt und Gestaltung von Arztverträgen
Arztverträge sollten neben den üblichen Regelungen zu Vergütung, Arbeitszeit und Urlaub folgende Punkte ausdrücklich regeln:
Rufbereitschaft und Bereitschaftsdienst: Klare Regelungen zur Vergütung, um spätere Streitigkeiten zu vermeiden (dazu ausführlich unter 3.).
Tätigkeitsbeschreibung und Fachgebiet: Welche medizinischen Aufgaben sind geschuldet? Können dem Arzt ohne Zustimmung andere Fachabteilungen zugewiesen werden?
Weiterbildungsbefugnis: Darf der Arzt Assistenzärzte eigenverantwortlich weiterbilden, und wie wirkt sich dies auf die Vergütung aus?
Nebentätigkeiten: Sind Privatpraxis, Gutachtertätigkeit oder Lehraufträge erlaubt? Besteht Genehmigungspflicht?
Fortbildungspflichten und -kosten: Wer trägt die Kosten für CME-Punkte und Kongresse? Gibt es Rückzahlungsklauseln bei vorzeitigem Ausscheiden? Lesen Sie mehr zum Thema Fortbildungsrückzahlungsklauseln hier.
Chefarzt-Dienstverträge: Vergütung, Liquidationsrecht und Kündigung
Der Chefarzt-Dienstvertrag ist das arbeitsrechtlich komplexeste Vertragsverhältnis im Krankenhaus. Chefärzte sind regelmäßig keine Arbeitnehmer im klassischen Sinne, sondern werden in Dienstverträgen beschäftigt, auf die das Arbeitsrecht nur eingeschränkt Anwendung findet. Gleichzeitig sind die wirtschaftlichen Interessen auf beiden Seiten erheblich – ein schlecht verhandelter oder fehlerhaft ausgestalteter Chefarztvertrag kann den Krankenhausträger über Jahre erheblich belasten.
a) Vergütungsmodelle: Festgehalt, Liquidation und Zielvereinbarung
Traditionell war das Chefarzt-Vergütungsmodell geprägt von einem vergleichsweise niedrigen Festgehalt und dem Recht zur persönlichen Liquidation bei Privatpatienten. Dieses Modell wird zunehmend durch Zielvereinbarungsmodelle abgelöst, bei denen eine leistungsbezogene Vergütung an medizinische, wirtschaftliche und qualitative Kennzahlen geknüpft wird.
Bei der Gestaltung von Zielvereinbarungen ist Vorsicht geboten: Wenn Vergütungsbestandteile ausschließlich an wirtschaftliche Ziele geknüpft werden, die im Widerspruch zu medizinischen Erfordernissen stehen können, begegnet dies zunehmend Bedenken – sowohl standesrechtlich als auch arbeitsrechtlich. Das Bundessozialgericht hat in diesem Bereich richtungsweisende Urteile gefällt.
b) Liquidationsrecht und Poolbeteiligung
Das Recht zur persönlichen Liquidation bei stationären und ambulanten Privatpatienten ist einer der wirtschaftlich bedeutsamsten Punkte im Chefarztvertrag. Der Krankenhausträger kann das Liquidationsrecht einschränken oder auf ein Poolmodell umstellen – dies ist jedoch nur im Rahmen des bestehenden Vertrags oder bei Neuabschluss rechtlich zulässig. Einseitige Einschränkungen des Liquidationsrechts ohne Vertragsänderung sind in der Regel unwirksam und können Schadensersatzansprüche des Chefarztes begründen.
c) Kündigung und Abberufung von Chefärzten
Die Kündigung eines Chefarztes ist rechtlich anspruchsvoll. Da Chefarztverträge häufig als freie Dienstverträge ausgestaltet sind, greift das Kündigungsschutzgesetz grundsätzlich nicht. Allerdings enthält das BGB (§§ 621, 626) eigene Regelungen zur ordentlichen und außerordentlichen Kündigung von Dienstverhältnissen. Zudem können tarifvertragliche oder individualvertragliche Kündigungsschutzklauseln eingreifen. Zu beachten ist, dass die Abberufung eines leitenden Krankenhausarztes aus seiner organschaftlichen Stellung (etwa als Abteilungsleiter) und die Kündigung seines Dienstvertrags voneinander zu trennen sind.
Bereitschaftsdienst und Arbeitszeitrecht im Krankenhaus
Kein arbeitsrechtliches Thema beschäftigt Krankenhäuser so dauerhaft wie die Vergütung und Anrechnung von Bereitschaftsdiensten. Seit dem Grundsatzurteil des Europäischen Gerichtshofs (EuGH) zur Bereitschaftszeit (SIMAP, Jaeger) ist klar: Bereitschaftsdienst im Krankenhaus, bei dem der Arzt anwesend sein muss, zählt vollumfänglich als Arbeitszeit im Sinne der europäischen Arbeitszeitrichtlinie.
a) Grundlagen: Was zählt als Arbeitszeit?
Das Arbeitszeitgesetz (ArbZG) unterscheidet zwischen Vollarbeit, Bereitschaftsdienst und Rufbereitschaft. Bereitschaftsdienst – das heißt, der Arzt hält sich im Krankenhaus auf und ist jederzeit abrufbar – gilt als vollständige Arbeitszeit. Rufbereitschaft – der Arzt befindet sich außerhalb des Krankenhauses und muss bei Abruf erscheinen – gilt dagegen nur in dem Umfang als Arbeitszeit, in dem tatsächlich gearbeitet wird. Diese Differenzierung ist für die Vergütung und die Einhaltung der gesetzlichen Höchstarbeitszeiten entscheidend.
b) Höchstarbeitszeit und Ausnahmeregelungen
Das ArbZG sieht eine wöchentliche Höchstarbeitszeit von 48 Stunden vor (§ 3 ArbZG). Bei Bereitschaftsdienst kann durch Tarifvertrag oder Betriebsvereinbarung eine Verlängerung auf bis zu 58 Stunden, in bestimmten Konstellationen sogar auf bis zu 60 Stunden wöchentlich vereinbart werden. Diese Verlängerungsoptionen sind jedoch an strenge Voraussetzungen geknüpft und gelten nicht unbegrenzt. Ein Verstoß gegen die Höchstarbeitszeiten ist eine Ordnungswidrigkeit und kann bei wiederholtem Verstoß strafrechtlich relevant werden.
c) Vergütung von Bereitschaftsdiensten
Die Vergütung des Bereitschaftsdienstes ist im TVöD (Tarifvertrag für den öffentlichen Dienst) und in den verschiedenen Ärzte-Tarifverträgen (TV-Ärzte/VKA, TV-Ärzte/TdL) detailliert geregelt. Bei nicht-tarifgebundenen Krankenhäusern – etwa bei privaten Klinikträgern oder kirchlichen Häusern mit AVR – sind die individualvertraglichen Regelungen maßgeblich. Hier besteht erheblicher Gestaltungsspielraum, aber auch erhebliches Streitpotenzial: Zahlreiche Krankenhäuser wurden durch die Arbeitsgerichtsbarkeit zur Nachzahlung von Bereitschaftsdienstvergütungen verurteilt, weil die vertraglich vereinbarten Pauschalen einer AGB-Kontrolle nicht standhielten.
Handlungsempfehlung: Überprüfen Sie die Klauseln zur Bereitschaftsdienstvergütung in Ihren Arztverträgen regelmäßig auf AGB-Konformität. Pauschalierungen, die tatsächliche Mehrarbeit nicht abgelten, sind angreifbar. Eine prophylaktische Vertragsrevision ist günstiger als eine rückwirkende Nachzahlung.
AVR-Tarifverträge: Kirchliches Arbeitsrecht in der Praxis
Ein erheblicher Teil der deutschen Krankenhäuser ist in kirchlicher Trägerschaft – sowohl evangelisch (Diakonisches Werk) als auch katholisch (Caritas). Für diese Krankenhäuser gelten die Arbeitsvertragsrichtlinien (AVR) der jeweiligen Kirche, die in vielerlei Hinsicht vom staatlichen Tarifrecht abweichen und besondere Herausforderungen für Personalverantwortliche mit sich bringen.
a) Rechtscharakter der AVR – kein Tarifvertrag im klassischen Sinne
Die AVR sind keine Tarifverträge im Sinne des Tarifvertragsgesetzes (TVG). Sie werden im sogenannten Dritten Weg vereinbart – in paritätisch besetzten Kommissionen aus Arbeitgeber- und Arbeitnehmervertretern. Arbeitskampfmaßnahmen, also Streiks oder Aussperrungen, sind in Einrichtungen des kirchlichen Dritten Wegs grundsätzlich unzulässig. Dies ist seit dem Urteil des Bundesarbeitsgerichts vom 20.11.2012 allerdings nicht mehr absolut, sondern erfordert eine Gesamtabwägung.
b) Besonderheiten bei Kündigung im kirchlichen Dienst
Kirchliche Einrichtungen können von Mitarbeitenden eine Loyalität gegenüber den kirchlichen Grundsätzen verlangen. Bestimmte Verhaltensweisen, die im staatlichen Bereich keine Kündigungskonsequenzen hätten, können im kirchlichen Dienst einen Kündigungsgrund darstellen – etwa die Wiederheirat nach Scheidung, ein öffentlich bekanntes außereheliches Verhältnis oder der Kirchenaustritt. Allerdings hat der Europäische Gerichtshof für Menschenrechte und der EuGH in den letzten Jahren die kirchliche Kündigungsfreiheit deutlich eingeschränkt. Das BAG hat diese Rechtsprechung in seinen Urteilen zu § 9 AGG und Art. 4 Abs. 2 der EU-Gleichbehandlungsrichtlinie umgesetzt. Die Rechtslage ist dynamisch und erfordert laufende Beobachtung.
c) Vergütung und Eingruppierung nach AVR
Die Eingruppierung nach AVR Caritas oder AVR Diakonie folgt eigenen Entgelttabellen und Eingruppierungsmerkmalen, die nicht identisch mit dem TVöD sind. Falsche Eingruppierungen können Nachzahlungsansprüche begründen. Besonderes Augenmerk gilt der Bewertung von Qualifikationen und Tätigkeitsmerkmalen, die im Krankenhaus häufig Änderungen unterliegen – etwa durch neue Abteilungsstrukturen oder Stellenneuzuschnitte.
Kündigung von Ärzten und medizinischem Personal
Die Kündigung von Ärzten und Pflegefachkräften erfordert im Krankenhaus erhöhte Sorgfalt. Neben dem allgemeinen Kündigungsschutz nach dem KSchG kommen regelmäßig Sonderregelungen aus Tarifverträgen, Betriebsvereinbarungen und standesrechtlichen Anforderungen hinzu.
a) Kündigung wegen Kunstfehlern und Pflichtverletzungen
Medizinische Fehler können grundsätzlich einen verhaltens- oder personenbedingten Kündigungsgrund darstellen. Entscheidend ist jedoch: Handelt es sich um einen schuldhaften Fehler, der auf mangelnder Sorgfalt beruht? Oder liegt ein systemisches Problem vor, das dem Krankenhausträger selbst anzulasten ist – etwa unzureichende Ausstattung, zu lange Schichten oder fehlendes Supervision? Eine Kündigung wegen eines medizinischen Fehlers muss einer strengen Verhältnismäßigkeitsprüfung standhalten und setzt in aller Regel eine vorherige Abmahnung voraus.
b) Approbationsentzug und Berufsunfähigkeit
Der Entzug der ärztlichen Approbation durch die zuständige Behörde stellt einen personenbedingten Kündigungsgrund dar. Gleiches gilt für den Eintritt von Berufsunfähigkeit oder den Verlust relevanter Facharzttitel. In diesen Fällen ist jedoch stets zu prüfen, ob eine Weiterbeschäftigung auf einem anderen, zumutbaren Arbeitsplatz möglich ist.
c) Kündigung bei Suchterkrankungen im medizinischen Bereich
Suchterkrankungen – insbesondere Alkohol- oder Medikamentenabhängigkeit – sind im medizinischen Bereich besonders kritisch, weil sie unmittelbar die Patientensicherheit berühren. Auch hier gilt zunächst der Grundsatz der Verhältnismäßigkeit: Eine Kündigung setzt grundsätzlich eine erfolglos gebliebene Abmahnung und das Scheitern von Rehabilitationsmaßnahmen voraus. Im Einzelfall kann eine sofortige Freistellung zum Schutz der Patienten erforderlich sein, bevor die formalen Kündigungsvoraussetzungen erfüllt sind.
Häufige Fragen aus der klinischen Praxis
a) Kann ein Krankenhaus einem Chefarzt das Liquidationsrecht nachträglich entziehen?
Nein, nicht einseitig. Das Liquidationsrecht ist ein wesentlicher Bestandteil des Chefarztvertrags und kann nur durch einvernehmliche Vertragsänderung oder – bei entsprechender Vertragsklausel – durch fristgerechte Ausübung eines Änderungsvorbehalts modifiziert werden. Eine einseitige Beschränkung des Liquidationsrechts ohne vertragliche Grundlage begründet Schadensersatzansprüche des Chefarztes in Höhe der entgangenen Einnahmen. Wer das Liquidationsrecht auf ein Poolmodell umstellen möchte, muss dies vertraglich verhandeln.
b) Müssen wir Bereitschaftsdienste vollständig als Arbeitszeit vergüten?
Ja, soweit es sich um echten Bereitschaftsdienst im Krankenhaus handelt (Präsenzpflicht). Dieser zählt seit dem EuGH-Urteil SIMAP vollständig als Arbeitszeit und muss entsprechend vergütet werden. Die Höhe der Vergütung richtet sich nach dem anwendbaren Tarifvertrag oder – bei nicht tarifgebundenen Krankenhäusern – nach dem Individualvertrag. Pauschalen, die Mehrarbeit nicht angemessen abgelten, sind im Regelfall AGB-rechtlich unwirksam.
c) Gilt bei kirchlichen Krankenhäusern das Betriebsverfassungsgesetz?
Nein. Kirchliche Einrichtungen sind vom Geltungsbereich des BetrVG ausgenommen (§ 118 Abs. 2 BetrVG). Stattdessen gelten kirchliche Mitarbeitervertretungsordnungen (MAVO für die Diözesen, MVG für die evangelische Kirche). Diese regeln die Beteiligung der Mitarbeitervertretung eigenständig und weichen in wichtigen Punkten vom staatlichen Betriebsverfassungsrecht ab – insbesondere beim Streikrecht und bei den Mitbestimmungsrechten.
d) Wie lange ist ein Arzt nach seiner Kündigung an ein Wettbewerbsverbot gebunden?
Ein nachvertragliches Wettbewerbsverbot ist nur wirksam, wenn es schriftlich vereinbart wurde, auf maximal zwei Jahre begrenzt ist und eine Karenzentschädigung von mindestens 50 % der zuletzt bezogenen Vergütung vorsieht (§§ 74 ff. HGB analog). Fehlt die Karenzentschädigung oder ist die Dauer unangemessen lang, ist das Wettbewerbsverbot entweder nichtig oder – bei einer zu langen Dauer – auf das zulässige Maß zu reduzieren. Der Arzt kann dann selbst entscheiden, ob er sich an das Verbot hält oder nicht.
e) Kann ein Krankenhaus Assistenzärzte in der Probezeit kündigen?
Ja, während einer vereinbarten Probezeit (maximal sechs Monate, § 622 Abs. 3 BGB) kann mit einer Frist von zwei Wochen ohne Angabe von Gründen ordentlich gekündigt werden. Das Kündigungsschutzgesetz greift erst nach sechs Monaten Betriebszugehörigkeit. Zu beachten sind jedoch Diskriminierungsverbote nach dem AGG sowie ggf. besonderer Kündigungsschutz (Schwangerschaft, Schwerbehinderung). Auch eine Kündigung in der Probezeit muss schriftlich erfolgen.
Rechtsprechung
- Bereitschaftsdienst im Krankenhaus, bei dem sich der Arzt physisch im Krankenhaus aufhalten muss, ist in vollem Umfang als Arbeitszeit im Sinne der Arbeitszeitrichtlinie anzusehen – unabhängig davon, wie viel Zeit tatsächlich auf Abrufarbeit entfällt (EuGH 09.09.2003 – C-151/02).
- Das grundsätzliche Streikverbot im kirchlichen Dienst ist mit dem Grundgesetz vereinbar, soweit die Kirche einen funktionsfähigen Dritten Weg als Alternative zum Arbeitskampf gewährleistet. Ist der Dritte Weg nicht effektiv, sind Streikmaßnahmen nicht von vornherein ausgeschlossen (BAG 20.11.2012 – 1 AZR 611/11).
- Kirchliche Arbeitgeber können nur dann von Bewerbern eine konfessionelle Bindung verlangen, wenn dies angesichts des Ethos der Einrichtung eine wesentliche, rechtmäßige und gerechtfertigte berufliche Anforderung darstellt. Gerichte dürfen diese Anforderung im Streitfall überprüfen (EuGH 17.04.2018 – C-414/16).
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